|
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
Acest document a fost emis, īncheiat ?i semnat īn temeiul urm?toarelor reglement?ri legale:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma īn domeniul s?n?t??ii, a?a cum a fost modificat?
art 649 ?i urm?toarele;
- Legea nr. 46/2003 a drepturilui pacientului;
- Ordinul M.S. nr. 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003;
- Ordinul nr. 482/2007 al M.S.P. Norme metodologice de aplicarea a titlului XV r?spunderea civil? a personalului medical ?i a furnizorului de produse ?i servicii medicale, sanitare ?i farmaceutice din Legea nr. 95/2006 privind reforma īn domeniul s?n?t??ii.
Acest document constituie anexa la foaia de observa?ie ?i urmeaz? a fi ata?at la aceasta.
|
1. Date pacient
|
Nume ?i prenume:
|
|
Codul numeric personal:
|
|
Domiciliu/re?edin??:
|
|
2. Reprezentant legal *
|
Nume ?i prenume:
|
|
Codul numeric personal:
|
|
Calitate:
|
|
3. Actul medical (descriere)
|
|
|
4. Informa?iile legate de starea de s?n?tate furnizate pacientului
|
|
Da
|
Nu
|
|
Date despre starea de s?n?tate
|
|
|
|
Riscurile poten?iale
|
|
|
|
Alternative de evolu?ie, cu ?i f?r? tratament
|
|
|
|
Diagnostic
|
|
|
|
Pronostic
|
|
|
|
Complica?ii posibile
|
|
|
|
Riscurile neefectu?rii tratamentului
|
|
|
|
Riscurile nerespect?rii recomand?rilor medicale
|
|
|
|
5. Consim??mānt pentru recoltare
|
Pacientul este de accord cu recoltarea, p?strarea ?i folosirea produselor biologice
|
|
|
|
6. Consim??mānt pentru efectuarea urm?toarelor investiga?ii
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Da
|
Nu
|
|
7. Alte informa?ii
|
Au fost furnizate pacientului informa?ii despre serviciile medicale disponibile.
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informa?ii despre identitatea ?i statutul profesional al personalului care īl trateaz?
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informa?ii despre regulile / practicile / obiceiurile din unitatea medical?
|
|
|
|
Pacientul a fost īncuno?tiin?at c? are dreptul la o a doua opinie medical?
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informa?ii despre natura ?i scopul tratamentului propus.
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informa?ii despre riscurile ?i consecin?ele tratamentului
|
|
|
|
8. Suferi?i de o boal? psihic? care v? afecteaz? discern?māntul
|
|
Da
|
Nu
|
|
|
|
9. Pacientul dore?te s? fie informat īn continuare despre starea sa de s?n?tate
|
|
Da
|
Nu
|
|
|
* Se utilizeaz? īn cazul minorilor ?i majorilor f?r? discern?mānt.
| Personalul medical: |
Dr. Leuca Dan; Dr. Leuca Laura; As. Balint Dana; As. Mucenicu Marioara; As. Fenesan Laura; As. Iancu Camelia; As. Borodi Alina; As. Petric Simona; As. Badiu Camelia; As. Moldovan Valeria; As. M??c??an Claudia; As. Stejar Cristina; As. Gabor Eva; As. Mure?an Olimpia; As. Florea Rodica; As. ?ar?lung? Mihaela; As. Com?a Mirela; As. Bl?jan Emil; As. Neme? Felicia; As. Ile Ramona; As. Trifan Cosmina; As. Neam?i Viorica; As. Lorincz Mihaela.
|
I) Subsemnatul pacient / reprezentant legal al pacientului _________________________________ declar c? am īn?eles toate informa?iile furnizate de c?tre medic ?i enumerate mai sus, c? am prezentat medicului doar informa?ii adev?rate ?i īmi exprim consim??māntul informat pentru efectuarea actului medical.
|
|
Da
|
Nu
|
|
Īn cazul īn care, pe parcursul realiz?rii actului medical, nu īmi voi putea exprima voin?a, dar va ap?rea ca necesar? o interven?ie medical? de urgen??, autorizez echipa medical? s? intervin? pentru a preveni deteriorarea st?rii mele de s?n?tate ?i / sau pentru a-mi salva via?a.
|
|
|
Data: ____ / ____ / _________ Ora: _______________
Semn?tura pacientului / reprezentant legal care consimte informat la efectuarea actului medical: |
II) Subsemnatul pacient / reprezentant legal al pacientului _________________________________ declar c? am īn?eles toate informa?iile furnizate de c?tre medic ?i enumerate mai sus, c? mi s-au explicat consecin?ele refuzului actului medical ?i īmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.
Data: ____ / ____ / _________ Ora: _______________
|
Semn?tura pacientului / reprezentant legal care refuz? efectuarea actului medical
|
|
|
