|
ACORDUL PACIENTULUI INFORMAT
Acest document a fost emis, încheiat şi semnat în temeiul următoarelor reglementări legale:
- Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, aşa cum a fost modificată
– art 649 şi următoarele;
- Legea nr. 46/2003 a drepturilui pacientului;
- Ordinul M.S. nr. 386/2004 privind aprobarea Normelor de aplicare a Legii drepturilor pacientului nr. 46/2003;
- Ordinul nr. 482/2007 al M.S.P. – “Norme metodologice de aplicarea a titlului XV răspunderea civilă a personalului medical şi a furnizorului de produse şi servicii medicale, sanitare şi farmaceutice” din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii.
Acest document constituie anexa la foaia de observaţie şi urmează a fi ataşat la aceasta.
|
1. Date pacient
|
Nume şi prenume:
|
|
Codul numeric personal:
|
|
Domiciliu/reşedinţă:
|
|
2. Reprezentant legal *
|
Nume şi prenume:
|
|
Codul numeric personal:
|
|
Calitate:
|
|
3. Actul medical (descriere)
|
|
|
4. Informaţiile legate de starea de sănătate furnizate pacientului
|
|
Da
|
Nu
|
|
Date despre starea de sănătate
|
|
|
|
Riscurile potenţiale
|
|
|
|
Alternative de evoluţie, cu şi fără tratament
|
|
|
|
Diagnostic
|
|
|
|
Pronostic
|
|
|
|
Complicaţii posibile
|
|
|
|
Riscurile neefectuării tratamentului
|
|
|
|
Riscurile nerespectării recomandărilor medicale
|
|
|
|
5. Consimţământ pentru recoltare
|
Pacientul este de accord cu recoltarea, păstrarea şi folosirea produselor biologice
|
|
|
|
6. Consimţământ pentru efectuarea următoarelor investigaţii
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Da
|
Nu
|
|
7. Alte informaţii
|
Au fost furnizate pacientului informaţii despre serviciile medicale disponibile.
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informaţii despre identitatea şi statutul profesional al personalului care îl tratează
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informaţii despre regulile / practicile / obiceiurile din unitatea medicală
|
|
|
|
Pacientul a fost încunoştiinţat că are dreptul la o a doua opinie medicală
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informaţii despre natura şi scopul tratamentului propus.
|
|
|
|
Au fost furnizate pacientului informaţii despre riscurile şi consecinţele tratamentului
|
|
|
|
8. Suferiţi de o boală psihică care vă afectează discernământul
|
|
Da
|
Nu
|
|
|
|
9. Pacientul doreşte să fie informat în continuare despre starea sa de sănătate
|
|
Da
|
Nu
|
|
|
* Se utilizează în cazul „minorilor şi majorilor fără discernământ”.
| Personalul medical: |
Dr. Leuca Dan; Dr. Leuca Laura; As. Balint Dana; As. Mucenicu Marioara; As. Fenesan Laura; As. Iancu Camelia; As. Borodi Alina; As. Petric Simona; As. Badiu Camelia; As. Moldovan Valeria; As. Măşcăşan Claudia; As. Stejar Cristina; As. Gabor Eva; As. Mureşan Olimpia; As. Florea Rodica; As. Ţarălungă Mihaela; As. Comşa Mirela; As. Blăjan Emil; As. Nemeş Felicia; As. Ile Ramona; As. Trifan Cosmina; As. Neamţi Viorica; As. Lorincz Mihaela.
|
I) Subsemnatul pacient / reprezentant legal al pacientului _________________________________ declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către medic şi enumerate mai sus, că am prezentat medicului doar informaţii adevărate şi îmi exprim consimţământul informat pentru efectuarea actului medical.
|
|
Da
|
Nu
|
|
În cazul în care, pe parcursul realizării actului medical, nu îmi voi putea exprima voinţa, dar va apărea ca necesară o intervenţie medicală de urgenţă, autorizez echipa medicală să intervină pentru a preveni deteriorarea stării mele de sănătate şi / sau pentru a-mi salva viaţa.
|
|
|
Data: ____ / ____ / _________ Ora: _______________
Semnătura pacientului / reprezentant legal care consimte informat la efectuarea actului medical: |
II) Subsemnatul pacient / reprezentant legal al pacientului _________________________________ declar că am înţeles toate informaţiile furnizate de către medic şi enumerate mai sus, că mi s-au explicat consecinţele refuzului actului medical şi îmi exprim refuzul pentru efectuarea actului medical.
Data: ____ / ____ / _________ Ora: _______________
|
Semnătura pacientului / reprezentant legal care refuză efectuarea actului medical
|
|
|
